terug
Uit: India Nieuwsbrief 57 (nov-dec 1988)



Een verkenning van India's geestelijke gezondheidszorg

Gevangenen van het verstand



"De 32-jarige Rashid kruipt als een hond over de vloer van de hut. Hij kan amper bewegen: geketend aan een houten paal staart hij wezenloos in de lucht. Door middel van kettingen is Rashid verbonden met vijftig andere mannen. Ze bevinden zich in een gammele, stinkende hut waarvan de muren van riet gevlochten zijn. Toch zijn het niet de muren van een gevangenis waarachter hij zich bevindt. Noch zijn Rashid en de meer dan 500 andere mannen en vrouwen in de zes hutten gevangenen. De een is een ingenieur, de ander een arts, de derde de zoon van een deelstaatminister van Tamil Nadu en de vierde een welgestelde zakenman. Allen zijn zij psychisch gestoord, verbannen uit de wereld van het gezonde verstand."

De bovenbeschreven toestand is helaas nog steeds geen uitzondering in India. Hoewel in het Westen mede onder invloed van psychoterapie en psychoanalyse de houding ten aanzien van geesteszieke mensen en hun behandeling veranderd is, zijn in India de psychiatrische patiënten nog maar al te vaak outcasts die zonder verdere behandeling in inrichtingen opgesloten zitten. Regelmatig verschijnen er in de Indiase pers berichten over schokkende omstandigheden in krankzinnigeninrichtingen overal in India. De meesten zijn overvol, patiënten worden vaak dagenlang eenzaam opgesloten, verzorging en hygiëne laten enorm te wensen over, mensen worden er onwaardig of zelfs bruut behandeld, electroshocks worden te pas en te onpas toegepast en patiënten verdwijnen vaak voor onbepaalde tijd achter tralies.
Hoe ernstig de situatie is blijkt uit de opschudding rond een aflevering van de tv-serie "Kasauti", die vorig jaar India in beroering bracht door beelden te tonen van mensen die opgesloten zitten in het Ranchi Mental Hospital, de grootste krankzinnigeninrichting in Azië. Tot een betere behandeling van de patiënten heeft die beroering echter nog niet geleid. Voorlopig heeft het enkel tot resultaat gehad dat inrichtingen nu beter afgeschermd worden tegen ongewenste bezoekers zoals journalisten en fotografen.

India telt op dit moment ongeveer 20.000 plaatsen voor psychiatrische patiënten in 42 speciale inrichtingen en 2000 à 3000 bedden in algemene ziekenhuizen. Met een bevolking van 700 miljoen telt het land dus slechts één bed per 30.000 inwoners.
De weg naar een menswaardige en verantwoorde behandelwijze is nog zeer lang, maar gelukkig zijn er in India ook tekenen van hoop op een meer maatschappelijke benadering en aanpak binnen de geestelijke gezondheidszorg.


    Van gekkenhuis tot psychiatrische inrichting

India was één van de eerste landen in Azië waar inrichtingen voor geesteszieken werden opgericht. Die werden in de tweede helft van de 18e eeuw in o.a. Waltair, Calcutta en Bangalore gebouwd. In totaal zijn er nu meer dan 40, waarvan het in 1966 gestichte Shahdra Mental Hospital in New Delhi de meest recente is. In vrijwel alle krankzinnigeninrichtingen in India speelde vooral in de periode vóór de onafhankelijkheid de afscherming van de patiënt ten opzichte van de samenleving een veel belangrijkere rol dan zijn therapeutische behandeling. Volgens de tot voor kort van kracht zijnde "Indian Lunacy Act" uit 1912, kon een magistraat iemand zonder medisch overleg gek laten verklaren, opsluiten en beslag leggen op diens bezittingen. Omschreef de wet slechts vaag wat onder een "gek" moest worden verstaan, het beheer en de verdeling van zijn bezittingen waren daarentegen tot in de details geregeld.
In India heeft de geestelijke gezondheidszorg altijd de laagste prioriteit gehad in het nationale- en deelstaatsbeleid ten aanzien van gezondheidszorg. Enerzijds is dit te verklaren uit de prioriteit die wordt gegeven aan bijvoorbeeld maatregelen ten behoeve van geboortebeperking en de bestrijding van besmettelijke ziekten. Anderzijds heeft dit ook te maken met het feit dat er in India nog steeds een wijd verbreid geloof bestaat dat psychische problemen vooral een gevolg zijn van industrialisatie, urbanisatie en technische vooruitgang en dus eigenlijk als een westers verschijnsel moeten worden beschouwd. Onder medici en gezondheidswerkers bestaat er weinig concrete kennis over de aard, de schaal en de verspreiding van de problemen van mensen in psychische nood. Geestelijke gezondheidszorg wordt door velen onder hen dan ook nog altijd als een luxeverschijnsel beschouwd.
Tussen de jaren veertig en zestig komt er enige verbetering in de situatie. Onder invloed van aanbevelingen van het Bhore Committee (1946) en de oprichting van het All India Institute of Mental Health (1954) komt er geleidelijk meer aandacht en ruimte voor de behandeling van psychiatrische patiënten binnen het raamwerk van de gezondheidszorg. Ook wordt er een begin gemaakt met speciale opleidingen voor psychiaters, klinisch psychologen en psychiatrische verplegers. Echter vooral de oprichting van psychiatrische afdelingen in gewone ziekenhuizen heeft voor een gedeeltelijke opheffing gezorgd van het isolement van de patiënten. Grote voordelen van het in leven roepen van deze psychiatrische afdelingen zijn een betere bereikbaarheid, geen wettelijke beperkingen wat betreft opname en behandelingsmethoden, verruimde mogelijkheden voor een kwalitatief betere zorg en toegang tot andere medische voorzieningen. Misschien wel het allergrootste pluspunt is echter, dat deels het stigma verdwijnt dat rust op de psychiatrische patiënt.
In India zijn er momenteel naar schatting 200 psychiatrische afdelingen in zowel grotere als kleinere ziekenhuizen. De grootte van een afdeling varieert van 10 tot 30 bedden. Gemiddeld blijft een patiënt drie weken in zo'n kliniek. Op een aantal plaatsen beperkt men zich zelfs niet tot een behandeling in het ziekenhuis alleen, maar ligt er ook duidelijk een accent op zorg en begeleiding buiten de muren van de kliniek.


    Integratie in de gemeenschapsgezondheidszorg

Hoewel de voorzieningen in de geestelijke gezondheidszorg de afgelopen decennia ongetwijfeld verbeterd zijn, is psychische hulpverlening meestal veel te duur voor de overwegend arme bevolking van India. Bovendien bevinden de voorzieningen zich vrijwel uitsluitend in de steden en zijn ze dus practisch onbereikbaar voor de mensen op het platteland. Een mogelijkheid om hier iets aan te doen is decentralisatie van de geestelijke gezondheidszorg en tegelijkertijd een integratie ervan in het systeem van gemeenschapsgezondheidszorg zoals we dat in grote delen van India kennen. Met andere woorden, artsen en andere medewerkers van gezondheidscentra moeten ingeschakeld worden bij de diagnose en behandeling van psychiatrisch zieken. Hiertoe hebben zij training en bijscholing nodig. Artsen zouden in principe een groot aantal veel voorkomende psychische problemen en stoornissen kunnen vaststellen en behandelen. In gevallen dat er specialistische hulp nodig is kunnen zij mensen doorverwijzen naar bijvoorbeeld een districtsziekenhuis waar een psychiatrische afdeling aanwezig is. Verder zouden zij gezondheidswerkers op dorpsniveau, ook wel blote voeten dokters genoemd, moeten helpen en begeleiden.
Na intensieve training kan van de gezondheidswerkers worden verwacht dat zij tijdens hun contacten met mensen in het dorp psychische problemen kunnen herkennen. De voornaamste taak van deze gezondheidswerkers bestaat uit het doorsturen van mensen naar het dichtstbijzijnde gezondheidscentrum en de nazorg van de zieke als deze na behandeling naar huis terugkeert. Op kleine schaal gebeurt dit momenteel al. Verder is het van belang de familie voor te lichten en te motiveren om de psychiatrische patiënten op te vangen en voor hen te zorgen. Zowel patiënt als familie hebben hulp nodig om zich bewust te worden van de aard en ernst van het probleem. Ze moeten leren om behandelwijzen te accepteren en er mee om te gaan.
In India zijn er op diverse plaatsen gedurende de afgelopen jaren op experimentele basis programma's gestart ter integratie van de geestelijke gezondheidszorg in de gemeenschapsgezondheidszorg. Bekend in dit verband is een programma van het National Institute for Mental Health and Neuro Sciences (NIMHANS) te Bangalore, dat een gebied bestrijkt waar anderhalf miljoen mensen wonen. Middels onderzoek en nauwkeurige registratie van gegevens is er meer inzicht ontstaan in het vóórkomen van psychische problemen en werd duidelijk op welke wijze deze het best binnen de gemeenschap kunnen worden aangepakt. Integratie van de behandeling van mensen met psychische problemen in de gemeenschapsgezondheidszorg blijkt goed mogelijk te zijn. Daarbij is dan wel opleiding en training van zowel medisch personeel als leken onmisbaar. Met het NIMHANS-programma boekte men een opmerkelijk succes en het kan dan ook als een geslaagd voorbeeld voor anderen dienen.


    Rehabilitatie

Psychiatrische patiënten kunnen geholpen worden middels een breed scala van behandelingsmethoden, maar een medische behandeling alléén is niet voldoende om mensen te helpen weer in het dagelijkse leven te functioneren. Behalve psychiatrische zorg is acceptatie, steun en begeleiding van familie, vrienden, buren en collega's nodig. Patiënten moeten niet alleen worden opgenomen en geaccepteerd, ze moeten bovendien ook worden betrokken bij zinvolle bezigheden. In sommige gevallen is arbeidstherapie een uitkomst, maar in veel gevallen is het bezig zijn met dagelijkse dingen al een stap in de goede richting.
Meer en meer worden vrijwillige organisaties ingeschakeld bij het proces van rehabilitatie van de psychiatrisch zieken. Zo zijn er in tal van steden dagverblijven, zogenaamde "halfweg-stations", en werkplaatsen waar mensen een vak kunnen leren. Wat

Een bewoner van het Shankadara Mental Hospital in Delhi
opvalt is dat bij veel van deze programma's de patiënt weliswaar centraal staat, maar dat ook de familie bij de rehabilitatie wordt ingeschakeld en samen met de patiënt hulp en begeleiding krijgt. Ouders van psychisch gestoorde kinderen hebben speciale hulp en faciliteiten nodig, zodat ze de problemen van hun kind kunnen begrijpen en mee helpen oplossen. Zo ontstaan er bijvoorbeeld ook zelfhulpgroepen, die gebaseerd zijn op de interactie tussen de ouders. Deze groepen hebben slechts weinig professionele steun nodig. Eén van de groepen in India die zich bezighoudt met de opvang, begeleiding en rehabilitatie van mensen met psychische problemen is de Sanjivini Society for Mental Health in New Delhi. Sanjivini staat open voor iedereen die in psychische nood verkeert en dringend hulp nodig heeft. Vaak betreft het mensen voor wie de stap naar een psychiater te groot of te kostbaar is. Zij hebben warmte, medeleven en bovenal begrip nodig. Behalve over een opvangcentrum en een dagverblijf beschikt Sanjivini ook over een trainingscentrum. Daarnaast heeft men een doorverwijssysteem opgezet, zodat men mensen die niet door Sanjivini zelf geholpen kunnen worden toch van dienst kan zijn. De staf bestaat uit een vaste groep van zes mensen en een groep van ongeveer 30 vrijwilligers. Gedurende de afgelopen 12 jaar stapten meer dan 6000 mensen bij Sanjivini binnen voor hulp. Opvallend is dat men buiten de activiteiten in het centrum een gemeenschapsprogramma heeft opgezet waarmee men bij "normale" mensen de aandacht wil vestigen op problemen van geesteszieken en de hulp die zij nodig hebben. Hiertoe heeft men onder andere rollenspellen ontwikkeld, zodat mensen niet alleen passief worden aangesproken maar ook actief kunnen deelnemen.
De Sanjivini Society is regelmatig onderwerp van kritiek. De benadering van de patiënten zou te eenvoudig zijn en er zou teveel nadruk liggen op het geven van aandacht en vriendschap aan mensen in psychische nood. Toch is de organisatie voor veel mensen in New Delhi onmisbaar. Een patiënt bevestigt dit als hij zegt: "Ik hoorde van een vriend voor het eerst van Sanjivini. Ik vroeg me voortdurend af of ik mijn ervaringen aan een volledig vreemde zou willen vertellen en ook was ik bang voor wat me daar te wachten zou staan. Uit angst bleef ik een bezoek uitstellen. Nog steeds weet ik niet wat me op een dag bewogen heeft om er toch heen te gaan en hulp te vragen. Daar aangekomen zat ik aanvankelijk zwijgend tegenover een jonge vrijwilligster die een erg vriendelijke indruk op mij maakte. Voor ik wist wat er met me gebeurde barstte ik in tranen uit. De vrijwilligster stelde me gerust en deed wat ik helemaal niet had verwacht: ze hield mijn hand vast. Door dit contact werden alle barriêres gebroken en was de weg vrij voor een lang en open gesprek."


    Traditionele geneeswijzen en kwakzalvers

In het Westen worden psychiatrische problemen meestal primair vanuit medisch oogpunt bekeken. In India is dit veel minder het geval. Hoewel zoals hierboven beschreven de moderne psychiatrie zeker in opkomst is, zijn er nog vele, soms eeuwenoude, traditionele benaderingswijzen en behandelingsmethoden. In India kennen zowel de hindoes als de moslims hun eigen traditionele geneeswijzen. Daarnaast zijn er de hand- en horoscooplezers, kruidendokters, waarzeggers, bezweerders en shamanen. Zij combineren elementen uit de astrologie, geneeskunst, alchemie en magie met in India meer algemeen bekende zienswijzen en gebruiken. Bovendien kent India ook nog saddhu's, swami's, baba's, mata's en bhagwans, die zich eveneens bezighouden met wat wij vroeger "zielsheling" noemden. Zeker is dat er in India veel waarde en geloof wordt gehecht aan de meer traditionele geneeswijzen, die in veel gevallen zeer effectief blijken te zijn. In dit verband kan worden verwezen naar het boek van Sudhir Kakar, waaruit elders in dit nummer een stuk is vertaald.

Helaas kent India behalve de traditionele helers ook ontelbare kwakzalvers. Tegen betaling geven zij mensen met lichamelijke of psychische problemen advies en verstrekken zij medicijnen. Verkeerde behandeling en te weinig kennis van gebruik en dosering van medicijnen kan er toe leiden dat de ziekte of kwaal alleen maar verergert. Toch worden kwakzalvers vaak ingeschakeld. Enerzijds wordt dit in de hand gewerkt door een ernstig tekort aan medische deskundigen, vooral op het platteland. Anderzijds is het ook een gevolg van de onvriendelijke en onpersoonlijke behandeling die mensen dikwijls in een ziekenhuis of gezondheidscentrum krijgen. De doorsnee kwakzalver is vaak veel geruststellender en aardiger. Natuurlijk zijn de meeste kwakzalvers ook veel goedkoper, wat ongetwijfeld bijdraagt tot hun populariteit.


    Mental Health Act

De in 1987 goedgekeurde Mental Health Act geeft enige hoop op een meer humane behandeling en wettelijke bescherming van psychiatrische patiënten. Toch is er veel kritiek op deze nieuwe wet. Hoewel hij wreedheid en onwaardige behandeling van patiënten verbiedt, wordt nergens omschreven wat onder deze begrippen wordt verstaan. Ook zijn er in de wet geen bepalingen opgenomen voor het gebruik van bijvoorbeeld niet-relevante of gevaarlijke medicijnen, hersenspoeling en electroshock-therapie. Psychische problemen worden vooral gezien als medische problemen, zonder daarbij met sociale en maatschappelijke achtergronden rekening te houden. In dit verband spreekt de MHA alleen over psychiaters en niet over het belang van andere beroepsgroepen in de gezondheidszorg. Over de krankzinnigeninrichtingen wordt vrijwel niets gezegd. Nog altijd geldt dat iemand die "gek" wordt verklaard al zijn burgerrechten verliest, niet mag stemmen, niet toegestaan wordt om te trouwen en geen persoonlijk bezit mag hebben.

XXX




begin document

tijdschrift India Nu

HOME Landelijke India Werkgroep

Landelijke India Werkgroep - 28 juli 2009